Клиническое исследование.

Обследование больных




Распознавание болезни представляет собой творческий акт. Успешность последнего зависит от знания предмета, владения методикой обследования, накопленного опыта и, наконец, личных качеств врача. В связи с этим можно вспомнить слова К.А.Тимирязева: "Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов - умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова".

Клиническое психиатрическое обследование складывается из расспроса больного, собирания субъективного (от больного) и объективного (от родственников и лиц, знающих больного) анамнеза и наблюдения.

Основным приемом обследования является расспрос. Многие симптомы психического заболевания присутствуют в виде субъективных расстройств, и обнаружить их можно лишь при помощи умелого собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный и параноидный бред, начальные признаки депрессии, астении и многие другие расстройства. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только на основании высказываний больных в периоде помрачения сознания и после выхода из него.

В некоторых случаях, особенно у больных, отрицающих наличие психических нарушений, только в результате подробной беседы можно выявить соответствующие расстройства. При неумении расспрашивать можно не обнаружить ни бреда, ни депрессии, ни других расстройств и не диагностировать развивающийся психоз. В результате всего этого больной не будет обеспечен соответствующим надзором и лечением, а также своевременной госпитализацией.

Успешность расспроса больного зависит не только от профессиональных знаний и общей эрудиции врача, но и от умения расспрашивать. Последнее определяется как опытом, так и личными качествами врача. Каждый психиатр разговаривает с больным "по-своему". Важно, чтобы расспрос не был стандартным. От умения просто и сочувственно разговаривать с любым пациентом, учитывая индивидуальные особенности больного, в значительной мере зависит успех обследования. П.В.Ганнушкин в статье "Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание" (1924) говорил об этом так: "Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным... научиться этому и овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит, и в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента. Лучшие наши психиатры: Кре-пелин - немец, Маньян - француз, Корсаков - русский - были большими мастерами... даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки. каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин был резок, иногда даже грубоват. Маньян - насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека - больные это понимали и охотно беседовали с ними".

При умении беседовать даже на обыденные темы многое выясняется вопреки желанию больного, если он замкнут или пытается скрыть от врача свою болезнь (диссимуляция психической болезни).

До настоящего времени не утратили своего значения рекомендации английского психиатра Bacnylle: "После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больным об обязанностях и отношениях к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему".

В беседе об обыденном действительно обнаруживается глубокое изменение настроения и всего характера больного с совершенно иным отношением к самому себе и внешнему миру.

Расспрашивая больного и задавая ему нужные для выявления болезненных переживаний вопросы, необходимо уметь внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и уточняя важные детали. Некоторые молодые психиатры, убежденные в непогрешимости своих книжных знаний, по неопытности расспрашивают больного в безапелляционной форме, подсказывая ему тем самым утвердительный ответ. При таком обследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессию и другие расстройства можно обнаружить там, где на самом деле их нет.

/ Во избежание ошибки при сообщении о том или ином расстройстве или при утвердительном ответе больного на соответствующий вопрос всегда нужно просить его привести пример, подробно описать все проявления и обстоятельства того или иного нарушения. Предоставляя больному возможность рассказывать о своем заболевании, важно вместе с тем руководить его рассказом, чтобы выявить особенности расстройств.

Больного нужно расспрашивать в отсутствие его близких. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, а подчас и недоступным, особенно если некоторые из них вовлечены в его болезненные переживания. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным не в качестве психиатра, а под видом знакомого родных, сотрудника какого-либо учреждения, представителя общественных организаций и т.п. Обманывая больного, врач подрывает доверие к себе.

Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем, а наблюдая, задаем возникающие в связи с этим вопросы. Психические нарушения часто едва заметно сказываются на внешнем облике и поведении больных. Для диагностики и установления всех особенностей заболевания необходимо внимательно следить за выражением лица, интонацией голоса больного, улавливать малейшие изменения в манере говорить, отмечать все движения. H.Maudsley (1871) подчеркивал, что "необходимо приобретать привычку точно наблюдать, тщательно отмечать тонкие различия, ибо этим достигается точное внутреннее соответствие с внешним"^.

Расспрашивая больного и одновременно наблюдая за ним, прежде всего оценивают его общее состояние - состояние сенсориума (ясное и помраченное сознание), наличие или отсутствие растерянности, возбуждения, ступора, расстройства ассоциативного процесса, изменения настроения и др. По мере определения этих "общих" расстройств (оценки общего состояния) выясняют существование и особенности других нарушений (бред, галлюцинации, явления психического автоматизма, навязчивые явления, импульсивные влечения, припадки, дисмнезии, конфабуляции и т.п.).

Описанные приемы дают основание определить психическое состояние (психический статус) больного.

Для распознавания болезни, помимо точного определения психического статуса, необходимо установить предшествующие ему изменения, т.е. собрать анамнез болезни и жизни.

Сбор субъективного анамнеза неотделим от расспроса. При установлении того или иного расстройства одновременно выясняют давность его существования, особенности развития во времени, взамен какого или наряду с каким нарушением оно возникло. Во многих случаях возникновение имеющихся в момент обследования нарушений относится к далекому прошлому.

Однако при сборе субъективного анамнеза всегда нужно иметь в виду, что больной может освещать его под влиянием патологического состояния (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, забвение и т.п.). Если такое болезненное искажение имеет место, то это необходимо отметить в характеристике психического статуса больного (в истории болезни); отдельно описывают статус и излагают субъективный анамнез.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную отягощен-ность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение родов. Устанавливают особенности физического и психического развития больного в раннем детстве и в последующие годы. Обращают внимание на отклонения в развитии, физические и психические травмы, заболевания в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, ночных страхов, снохождений, припадков; устанавливают время прекращения ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование. Прослеживая дальнейшую жизнь больного, отмечают изменения характера в возрасте полового созревания, начало половой, а затем и семейной жизни и ее особенности; регистрируют юношеские увлечения, все моменты, связанные с получением образования, начало трудовой жизни, характер производственной работы, общественной деятельности, обращают внимание на отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми, выясняя при этом крут интересов больного; фиксируют также все физические и психические травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотребление наркотиками).

Тщательно выясняют начало заболевания, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства, первые признаки болезни, их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить настолько обстоятельно и точно, чтобы характер первоначальных расстройств в соответствии с их описанием можно было определить на любом последующем этапе заболевания.

Объективный анамнез собирают у близких родственников больного, сослуживцев, соседей и других лиц, хорошо его знающих. При сборе объективного анамнеза также тщательно выясняют наследственность - наличие среди ближайших и отдаленных родственников психически больных, "странных людей" (с особым складом характера). При этом нужно всегда иметь в виду, что "...чувство неприятности в случаях появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они сами знают, что это известно". Близкие больного нередко упорно отрицают также семейные неурядицы, сложные внутрисемейные отношения.

Подробно устанавливают особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно обратить на начало болезни, ее первые признаки, изменение поведения и работоспособности больного, его отношения к родным, окружающим; перемену интересов, появление странностей в поведении; отношение самого больного к своему заболеванию (скрывал или делился с близкими своими переживаниями, объяснял их особым образом и т.п.).

При расспросе близких больному лиц следует иметь в виду, что изменение в образе мыслей, ощущениях и поступках больного тем заметнее, чем быстрее оно совершается. Гораздо труднее заметить медленное и постепенное (в течение нескольких лет) развитие болезни. В таких случаях, особенно если психоз при этом остается маловыраженным, заболевание большей частью чрезвычайно трудно отделить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Значительно реже психическое заболевание представляет собой только усиление некоторых черт характера и свойств индивидуума.

Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Нередко вместо описания проявлений заболеваний они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Дополнительным материалом психиатрического обследования могут служить описания больными своей болезни, письма, рисунки и другие виды творчества.

Вышеизложенные приемы психиатрического обследования относятся не только к первому контакту с больным, но и к наблюдению за ним при развитии заболевания или в процессе лечения. Во время лечения важно не терять контакта с людьми, близкими больному. Они могут существенно дополнить наблюдения врача на каждом этапе развития болезни, особенно в отношении реакции на лечебные воздействия.

Врачебное наблюдение всегда дополняется наблюдениями медицинской сестры и младшего медицинского персонала. Это имеет огромное значение, так как позволяет своевременно обнаружить малейшие изменения в состоянии и поведении больного.

Все сведения, выявленные при расспросе больного и его близких, наблюдения врача и других окружающих больного лиц, а также результаты специальных исследований фиксируют в истории болезни.

История болезни. Данные субъективного и объективного анамнеза, психиатрического, неврологического, соматического обследования, лабораторных и всех других исследований заносят в историю болезни. Подробно записывают течение болезни, проводимое лечение, его влияние на больного, указывают исход заболевания, восстановление трудоспособности или степень ее утраты, кем и куда выписан или переведен больной. В случае смерти в историю болезни вносят данные вскрытия и гистопатологического исследования. История болезни является медицинским, научным и юридическим документом.

Паспортная часть психиатрической истории болезни ничем не отличается от таковой в других областях клинической медицины.

Наибольшие отличия психиатрической истории болезни заключаются в описании психического состояния больного.

Важно подчеркнуть, что полученные в результате обследования данные следует излагать в разделе "Психический статус" описательно, не пользуясь психиатрическими терминами и не давая оценок и толкований обнаруживаемым у больного изменениям. Необходимо привести картину болезни у конкретного больного с тщательным описанием всех проявлений психического расстройства со всеми присущими этому больному особенностями. Здесь есть аналогия с общетерапевтическим обследованием: терапевты не допускают констатации типа "печень цирротична", а описывают особенности органа ("печень плотна, увеличена, мелко бугриста"), поскольку определение "цирротична" - оценка состояния, т.е. заключение врача о состоянии органа, а не его характеристика.

Болезнь по-разному развивается и проявляется у разных больных. Все это должно найти отражение в изложении анамнеза, описании психического статуса и последующего течения болезни. В историю болезни необходимо вносить все особенности человека и все своеобразие расстройства его психической деятельности. В описании статуса по шаблону нельзя уловить ни особенностей течения и проявлений болезни, ни индивидуальности больного. Действительно, в сходных проявлениях одной и той же болезни часто трудно уловить черты, свойственные данному больному. Однако это "индивидуальное", "особенное" есть всегда. Если оно не нашло отражения в описании болезни, значит его не уловили при обследовании. Умение "видеть" у больного только ему присущие особенности проявлений болезни дается не сразу. Это результат накопления клинического опыта, знаний, непрерывного совершенствования наблюдательности. Квалифицированное описание психического статуса всегда содержит объективное изложение фактов без личной их оценки или толкования. Индивидуальность больного и своеобразие его заболевания, естественно, без навязывания предвзятого мнения воссоздаются из такого изложения.

Обязательной для всех случаев схемы изложения психического статуса нет и не может быть. Описание психического статуса, сделанное по схеме, неизбежно уподобляется анкете. Вместе с тем изложение проводят в определенной последовательности. Описание психического состояния надо всегда начинать с самого главного - с наиболее существенных проявлений болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изложения существенного все остальное естественно располагается в логической связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния.

Подробное изложение анамнеза и статуса, отвечающее требованиям психиатрического обследования, делает историю болезни более длинной, однако далеко не все подробно написанные истории оказываются совершенными. Если врач при обследовании больного не сумел уловить главное, существенное, то история болезни заполняется ненужными подробностями, приближаясь к бытоописанию и теряя качества медицинского документа.


Похожие статьи:

Формы течения психических болезней
Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его определенных типов или форм. Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают ... Читать

Параклинические исследования.
Параклинические исследования. В психиатрии, как и в любой другой отрасли клинической медицины, большое место занимают лабораторные и инструментальные методы обследования, которые во всех случаях являются дополнением к кл ... Читать

Основные принципы психофармакотерапии
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в понимании биологических механизмов различных психопатологических состояний, вопрос о нейрохимической основе отдельных клинических проявлений по-прежнему остаетс ... Читать

Основные принципы и виды терапии в психиатрии.
Соотношение указанных методов терапевтического воздействия изменяется в зависимости от этапа заболевания. Если в период манифестации психоза преобладают медикаментозные методы лечения, то по мере уменьшения остроты состо ... Читать

Этиология психических болезней
Современное учение об этиологии психических болезней еще несовершенно. И теперь в какой-то мере не потеряло значения давнее высказывание H.Maudsley (1871): "Причины помешательства, обыкновенно перечисляемые авторами, так ... Читать